日々の出来事から、思ったこと、感じたことを綴らせてもらいます。
by nogi203
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ローラの父親に逮捕状。

 タレントのローラの父親に逮捕状が出た。容疑は海外療養費の不正受給を共謀したというものである。
 ローラの父親はバングラデシュ国籍であり、共謀者も同国国籍である。海外療養費は日本の国民健康保険から支給されるものであるから、外国籍の者でも、日本の国民健康保険が使えるということである。その意味で、日本の国民健康保険は世界中に開かれたものであるということができるわけであるが、そのようなことをしていては、日本の国民健康保険は制度として持たない。保険制度のない国の患者を含めて、すべて日本の保険制度が保険給付することになるからだ。そこで対策としては、在留期間1年未満の者、および不法入国者は国民健康保険には加入させないとしているが、その条件をクリアすれば、加入を拒否することはできない。ローラの父親も共謀者も、その条件をクリアしているのであろう。

 国民健康保険に加入しても、保険で給付を受けるには、保険者が保険医療機関として指定した施設で診療を受けなければならない。しかし、そのような施設が全国隈なくあるわけではない。まして、海外ではなおさらである。そこで、そのような事態に直面した場合、いったん医療費を全額自費で払い、後で、自己負担分及び食事療養に関する標準負担額を除いた分を保険給付額として還付請求することにする。それが療養費であり、診療を受けた場所が海外であるなら、海外療養費となる。
 ただ、海外で診療を受けた場合、海外と日本では保険適用される診療部分が異なることがある。そこで還付請求に際しては、海外で受けた診療に関する明細書の添付を義務付け、その請求が日本の健康保険で給付すべきものであるかどうかを判定しなければならない。
 となると、よりの多く還付を受けるには、どの診療が保険給付の対象となるか、それとも、ならないかをあらかじめ知っておいた方がよいということになる。その知識は複雑なものと予想され、請求件数が多くなればなるほどより多くの知識が要求されるものと考えられる。
 今回の事例では、額としては87万円とされているが、ほかにも疑いのある件があり、その額は1000万円以上であるという。1000万円以上となれば、相当数の請求件数があるとみなければならず、それは、その請求件数だけの明細書が添付されていたということである。怪しまれないためには、その請求のたびに異なった診療名を記載した方がよいが、それには保険給付に関して相当深い知識が必要と思われる。今回の容疑者にそれだけの知識があったかどうかは疑問であるから、判定者となるべき側にも問題があったとみるべきではないか。
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by nogi203 | 2013-06-26 15:23 | その他
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